婦女骨盆脫垂與尿失禁最新治療方式
高雄長庚紀念醫院 婦科主任 莊斐琪

    骨盆臟器脫垂在女性一生的盛行率約30-50％，雖然不會危害生命，但可能嚴重影響生活品質。骨盆臟器脫垂的症狀視脫垂程度及部位而不同，最初的主訴通常為感覺到陰道內有沉重及好像有東西要掉下來的感覺（輕度脫垂）; 在陰道的下部可能摸到一顆像雞蛋或乒乓球的東西，尤其經久站或勞累之後最明顯，而這種感覺在早晨起床時或躺下休息一段時間後改善（中度脫垂）; 或病人持續忍耐不適，求醫時已呈現完全脫垂狀態（重度脫垂）（圖一）。對於有症狀且造成生活品質影響的骨盆臟器脫垂患者，治療的選擇為教導病人自己使用子宮托或手術治療，骨盆重建手術為治本選項可免於每天自行換洗裝置子宮托的麻煩。

    應力性尿失禁也常困擾著婦女，亦屬於骨盆鬆弛的一部分，女性的尿道約3-4公分長，遠短於男性，經過懷孕及生產過程之後往往會造成尿道支撐結構的破壞，再隨著年齡老化，就會產生在咳嗽、跑步、笑…等腹壓上升的情況下尿門關不住而漏尿。

這兩個問題的確不像腫瘤或中風一樣可能會致命，但卻可能會很困擾婦女朋友，礙於不好意思求醫或自以為無解，必需忍受著因害怕尿濕褲子的難堪而不敢出門參加社交活動，或苦忍著兩腿中間夾著脫出的陰道或子宮的不適感甚至尿液滯留。

 這幾年來婦女骨盆重建手術蓬勃發展，因為許多新的手術方法與觀念，這不再是難以解決的問題，以微創的手術方式運用人工網膜施行骨盆重建或尿失禁手術，可以達到令人滿意的成功率，提昇患者生活品質。

圖一 : 子宮脫垂嚴重程度示意圖

骨盆臟器脫垂評估

    醫師在臨床上必須詳細內診了解患者脫垂的情況，內診時看到的或許不是病人最嚴重的狀況，可請病人做增加腹壓的動作誘使骨盆臟器脫垂，也應詳聽病人主訴。骨盆臟器脫垂會使膀胱及尿道的解剖位置改變，病人經常伴隨各種不同的下尿路症狀， 如尿失禁、解尿困難、頻尿及殘尿感， 經尿路動力學檢查可以了解膀胱及尿道功能; 在做檢查時會以適合大小的子宮托先將脫垂復位再執行， 也就是模擬骨盆重建手術後的情況，預估膀胱出口阻塞是否可改善、有無合併應力性尿失禁或隱藏性應力性尿失禁、 了解膀胱容量及逼尿肌功能。經全盤仔細的檢查，再和病人討論 (用何種手術方式 ？經陰道或腹腔鏡手術 ？要不要用人工網膜 ？子宮要不要保留 ？ 要不要同時進行尿失禁手術？) ，進而擬定最佳的治療計畫。

腹腔鏡骨盆重建手術

1.經由腹部的骨盆重建，過去以開腹式進行，傷口大恢復慢，而現在多採以微創腹腔鏡手術(圖二)，甚至達文西機器手臂進行手術 ( Robotic surgery,目前高雄長庚已引進第三代達文西機器手臂微創手術系統)，一般手術後2-3天可出院。
2.適合對象為其最明顯脫垂的部位為子宮或陰道頂端。
3.若子宮大小正常沒有病灶，可予以保留，需以人工網膜固定於前後子宮頸， 再將人工網膜尾端由子宮頸後面往上固定於薦骨前面的韌帶， 而將子宮及骨盆底往上提， 人工網膜是包埋在腹膜後腔，不會直接接觸到腸子 ; 若子宮有長肌瘤或肌腺瘤則建議做全子宮或次全子宮切除，再以人工網膜固定。
4.此種經由腹部的骨盆重建手術，難度在於需要很多細微的縫合修補步驟，小心避開腹膜後面的面的神經、血管及輸尿管，以達文西機器手臂進行此項手術提供了3D 立體放大的手術視野及達7個自由度的手臂運轉設計，其最末端的運針手腕關節角度有高達90度的操作空間，非常適合運用於經腹部骨盆重建手術，提升手術精緻度。

圖二: 左圖為將人工網膜固定於子宮切除之後的陰道頂端及往上固定於薦骨前面的韌帶; 右圖為微創手術傷口。

經陰道骨盆重建手術
1.手術時間較短，術後恢復較快，適合年紀大的病人。
2.除了傳統的經陰道做全子宮切除，合併陰道前後壁修補加上薦棘韌帶懸吊
，可考慮輔以人工網膜加強效果 (圖三)，降低復發率。
3.近十幾年來運用人工網膜來做經陰道骨盆重建手術日益普遍，人工網膜的材質和鋪陳工具也一再改良進步，短期成功率可達90%以上，建議由經過訓練的骨盆重建專科醫師執行。
4.子宮切除或保留的考量如前面所述，子宮脫垂並不一定要切除子宮，需個別評估。

圖三 : 輔以經陰道人工網膜加強骨盆重建手術

尿失禁手術

   輕微程度的尿失禁可以凱格爾運動(Kegel’s exercise)或物理治療，包括生理回饋和電刺激來改善骨盆底肌肉功能，比較嚴重的或已影響生活品質患者,可考慮開刀治療。
   尿失禁手術乃針對鬆弛的尿道支撐結構做補強，不是所有的尿失禁患者都適合手術，故術前評估非常重要。 1996年瑞典的Dr. Ulmsten提出革命性的TVT手術( Tension Free Vaginal Tape)，將一條寬約1.1公分的人工網膜帶子置放在尿道中段，當患者用力時，此吊帶提供尿道下方支撐，以防止漏尿。這也是一種微創手術的概念，吊帶僅經由陰道內一1.5 ~2.5公分的傷口裝置，不需要開腹也不不需要腹腔鏡，手術後五年的成功率高達81-95%。       此種尿道中段懸吊術 ( midurethral sling)目前已成尿失禁的主流手術方法（圖三），經過多次的改良，設計也更微創更安全，手術時間僅需15-20分鐘，患者恢復更快。  

圖三 : 尿道中段懸吊術 ( midurethral sling)

結語

    骨盆重建手術需要依每個病人的情況量身打造，經陰道人工網膜的優缺點要讓病人清楚以做選擇，達文西機器手臂的引進為經腹部骨盆重建手術帶來加分效果，術前的謹慎評估和充分解釋是絕對必要的。